淄博市职工基本医疗保险办法
第一章 总 则
第一条 为完善职工 基本医疗保险制度 ， 保障参保职工 基本 医疗需求 ， 根据 《中华人民共和国社会保险法》、《 山东省人民政 府关于印发山东省职工 基本医疗保险省级统筹实施意见的通知》 （鲁政字 Γ2023〕 184号）、 医疗保障待遇清单等相关法律法规和 文件规定 ， 结合我市实际 ， 制定本办法 。
第二条 本市行政区域内职工 基本医疗保险 （以下简称职工 基本医保） 的参保缴费 、待遇保障 、 经办服务及管理运行 ， 适用 本办法 。
第三条 职 工 基本医保制度坚持以市级统筹为基础 ， 落实职 工 基本医保基金省级统筹调剂制度模式 ， 逐步与全省职工 基本医 保各项政策标准保持一致 。
第四条 医疗保障部门是职工 基本医保工 作的主管部 门 ， 负 责政策制定 、 组织实施和监督管理工作 ， 做好省级统筹调剂金的 上解 、 结算 、 清算等工 作 ， 其所属的 医疗保障经办机构 （以下简 称经办机构） 具体负责经办工 作 。 发展改革部门要将实施职工 医 保省级统筹纳入全市经济社会发展相关规划 。 财政部门要牵头做 好预决算管理以及财政专户的会计核算工 作 。 人力资源社会保障
部 门要加强参保人员办理退休手续等社会保险信息共享 。 卫生健 康部门要强化对医疗机构行业管理 ， 规范诊疗路径和诊疗行为 ， 促进分级诊疗 。 审计部门要依照有关规定进行审计监督 。 税务部 门 要提供灵活多样的缴费渠道 , 做好职工医保费征缴等相关 工 作 。 其他有关部门在各 自 职责范围 内负责做好医保基金使用监管 工作 。
第五条 职 工医保的筹资标准 、保障水平与经济社会发展水 平 、群众健康需求以及各方承受能力相适应 ， 并根据上级规定和 我市实际适时调整 。
第二章 参保缴费
第六条 职 工 基本医保覆盖本市行政区域内的所有用人单位 职 工 ， 无雇工 的个体工 商户 、 未在用人单位参加职工 基本医保的 非全 日 制从业人员 、 依托新业态平台实现就业且未与新业态平台 企业建立劳动关系 的新就业形态劳动者以及其他灵活就业人员 (以下统称灵活就业人员) 可以参加职工 基本医保 。
第七条 用人单位应当按规定为职工 办理职工 基本医保参保 登记 ， 并按时足额连续缴费 。 灵活就业人员可按年缴费 。
第八条 在职职工 的职工 基本医保费由用人单位和职工 个人 共同缴纳 。 用人单位以本单位在职职工上年度工 资总额为基数 ， 按 8% （含生育保险费 1%） 的 比例缴纳 ， 享受职工 基本医保 、 生育保险待遇 。 其 中 ， 机关事业单位按 7. 3% （含生育保险费
0. 3%） 的 比例缴纳 ， 享受职工 基本医保和生育医疗费待遇 ， 不 享受生育津贴待遇 。 职 工 个人以本人上年度工 资收入为基数 ， 按 2%的比例缴纳 ， 由用人单位代扣代缴 。
职 工 基本医保缴费基数应当不低于上年度全省全 口 径城镇单 位就业人员平均工 资（以下简称全省职工 平均工 资） 的 60% 、 不 高于 300% ， 低于 60%的按 60%缴纳 ， 超过 300%的按 300% 缴纳 。
灵活就业人员的职工 基本医保费由个人缴纳 ， 以上年度全省 职 工 平均工 资的 60%为缴费基数 ， 按 7%的比例缴纳 ， 不建立个 人账户 。
第九条 用人单位未按规定及时连续足额缴纳和代扣代缴职 工 基本医保费的 ， 按规定加收滞纳金 ， 滞纳金并入统筹基金 。
第十条 用人单位申请缓缴职工 基本医保费的 ， 按国家和省 规定执行 ； 因法定事由解散或者其他原因终止的 ， 欠缴的职工 基 本医保费应当按规定清偿 。
第三章 待遇标准
第十一条 在职职工 和退休 （职） 人员的 医保待遇包括个人 账户待遇和统筹待遇 ， 统筹待遇包括住院待遇 、 普通门诊待遇 、 门诊慢特病待遇 、 急诊待遇 。 灵活就业人员缴费期间 只 享受统筹 待遇 。
第十二条 个人账户划入按以下标准执行 。
在职职工 个人缴费资金全部划入个人账户 ， 单位缴纳的基本 医疗保险费全部计入统筹基金 。 退休人员个人账户由统筹基金按 定额划入 ， 70周岁以下退休人员 ， 划入额度每月统一为 100元； 70周岁及以上退休人员 ， 划入额度每月统一为 125 元 。 在职转 退休的职工 ， 从次月起个人账户按退休人员标准划入 。 灵活就业 人员按规定享受退休人员基本医疗保险待遇的 ， 个人账户政策按 上述规定标准执行 。
第十三条 职 工 住院 （包括与住院合并计算的门诊慢特病） 基本医疗保险统筹基金最高支付限额为 16 万元 ， 2026年 1 月 1 日 起提高到 20万元 。
第十四条 一个 自 然年度内 ， 参保职工 首次住院 ， 起付标准 一级及以下 、 二 级 、 三级定点医疗机构分别为 300 元 、 500 元 、 700 元 ； 第 二 次住院起付标准减半 ， 自 第三次住院起不设起付 标准 。
在职职工 住院政策范围 内 医疗费用起付标准以上统筹基金支 付 比 例一 级 及 以 下 、 二 级 、 三 级 定点 医 疗 机 构 分 别为 89% 、 85% 、81% ， 退休人员住院政策范围 内 医疗费用起付标准以上统 筹基金支付比例一级及 以 下 、 二 级 、 三级定点医疗机构分别为 93% 、91% 、89%。
第十五条 一个 自 然年度内 ， 门诊慢特病起付标准为 1000 元 ， 政策范围 内 门诊医疗费用起付标准以上统筹基金支付比例在 职职工不低于 70% 、 退休人员不低于 80% 。 统筹基金支付限额
门诊慢特病费用和住院费用合并计算 。
门诊慢特病执行全省统一的门诊慢特病基本病种 目 录和认定 标准 。 稳步提升普通门诊统筹待遇水平 ， 对部分治疗费用相对较 低的门诊慢特病病种 ， 逐步实现由病种保障向费用保障过渡 。
第十六条 一个 自 然年度内 ， 普通门诊统筹一级及以下 、 二 级 、 三级定点医疗机构起付标准分别为 100元 、500元 、700元， 不 同等级医疗机构起付标准累计计算 ； 年度支付限额在职职工 为 3500元 ， 退休人员为 4500元 ； 在职职工 普通门诊政策范围 内 医 疗费用起付标准以上统筹基金支付比例一级及以下 、 二 级 、 三级 定点医疗机构分别为 80% 、70% 、60% ， 退休人员分别相应提高 5 个百分点 。
第十七条 职 工 急诊经抢救无效死亡的 ， 或急诊治疗后转入 住院治疗 ， 急诊医疗费用并入住院费用 ， 统一执行住院报销政 策 。 急诊未转入住院治疗的 ， 发生的医疗费用 ， 按职工 普通门诊 统筹政策支付 。
第十八条 参保人市外就医的 ， 应办理相关就医手续 。 异地 长期居住人员享受本市就 医 同级别同类别医药机构的医保报销政 策 ， 临时外出就医人员按规定首先负担部分符合政策规定医疗费 用 后 ， 享受本市就 医 同级别同类别医药机构的医保报销政策 。 异 地支付金额与本市支付金额合并计算 。
第十九条 一个 自 然年度内 ， 建国前参加工作老工人首次住 院起付标准 300元 ， 第 二 次住院减半 ， 自 第三次住院起取消起付
线 。 住院 、 门诊慢特病发生的政策范围 内 医疗费用起付标准以上 报销比例 在退休人员 待遇规 定的 基础上分别相 应提高 6 个 百 分点 。
第二十条 职 工 住院分娩政策范围 内 医疗费用报销比例为 100% 。 门诊产前检查费 、 引 （流） 产 医疗费 、 计划生育手术 医 疗费等门诊生育医疗费用按规定给予支付 。 参加生育保险男职 工 的未就业配偶 ， 未享受生育医疗待遇的 ， 可按照我市规定的女职 工 住院分娩待遇标准的 50％享受生育医疗待遇 。
第二十一条 职 工 基本医保基金的使用应 当符合国家 、 省 、 市关于职工 基本医保药 品 、 医疗服务项 目 、 医用耗材 目 录和支付 标准等有关规定 。
医保乙类药 品 、 符合基本医保政策规定的高值医用耗材和大 型 医 疗设 备 检查 治 疗项 目 ， 个 人先 行 自 付 比 例原 则 上 不 高 于 20% 。 集采中选的 目 录内医用耗材个人先行支付比例为零 。
第四章 待遇享受条件
第二十二条 首次参加职工 基本医保的人员 ， 自 实际缴费次 月 起享受职工 基本医保待遇 。
第二十三条 参保单位因故中断缴纳职工 基本医保费的 ， 自 中 断缴费的次月起暂停职 工 基本医保待遇 。 补齐欠费和滞纳金 后 ， 按规定恢复其职工 的基本医保待遇 。
第二十四条 参保职工 办理退休手续时 ， 职 工 基本医保累计
缴费年限男职工 达到 30年以上 、 女职工 达到 25年以上的 ， 自 办 理退休手续次月起享受退休人员基本医疗保险待遇 。 累计缴费年 限由实际缴费年限和视同缴费年限合并计算 。
第五章 基金管理
第二十五条 职 工 基本医保基金由统筹基金和个人账户基金 构成 ， 纳入职工 基本医保基金财政专户 ， 实行 “收支两条线 ” 管 理 。 职 工 基本医保基金专款专用 、 专户管理 ， 任何单位和个人都 不得挤占挪用 ， 也不得用于平衡财政预算 。
当年拨付个人账户的收入 ， 按活期存款利率计息 ； 往年结转 的个人账户基金 ， 按 3 个月整存整取银行存款利率计息 。
第二十六条 下列医疗费用不纳入职工 基本医保基金支付 范围：
（一） 应 当从工 伤保险基金中支付的；
（二） 应 当 由第三人负担的；
（三） 应 当 由公共卫生负担的；
（四） 在境外就医的；
（五） 体育健身 、养生保健消费 、健康体检；
（六） 国家规定的职工 基本医保基金不予支付的其他费用 。
第二十七条 各项职工 基本医保基金收入全额上解市级财 政专户 ， 所需的支出基金由市级经办机构统 一 申请 、拨付 。 按照 职 工 基本医保省级统筹规定 ， 以上年度全市职工 基本医保统筹基
金收入的 3%上解至省财政专户 ， 统筹基金历年结余仍留存我市 。 全市职工 基本医保基金当前出现收支缺 口 时 ， 按照有关规定向省 级申请调剂 ， 收支缺 口 由省级调剂金和我市统筹基金历年结余按 照职工 省级统筹规定的分担机制共同承担 。
第二十八条 医疗保障部门应当加强预算管理 ， 科学编制职 工 基本医保基金收支预算 ， 全面实施预算绩效管理 。
第二十九条 医疗保障部门应当加强对纳入职工 基本医保基 金支付范围 的 医疗服务行为和医疗费用的监督 ， 规范职工 基本医 保经办服务 ， 依法查处违法违规使用职工 基本医保基金的行为 。
第三十条 医疗保障部 门 、 经办机构 、 定点医药机构及其工 作人员和参保职工 发生违反职工 基本医保基金有关法律法规行为 的 ， 按有关规定处理 。
第六章 医药服务管理
第三十一条 职 工 基本医保服务机构实行定点管理 。 医疗保 障部 门 应 当 制定医保支付制度和定点医药机构服务协议管理政 策 ， 对经办机构 、 定点医药机构进行监督 。 经办机构应与定点 医 药机构签订服务协议 ， 明确双方权利义务 ， 并实施 日 常管理与考 核 。 定点医药机构应当严格执行协议 ， 按规定向参保职工 提供医 药服务 。
第三十二条 推进医保支付方式改革 ， 执行医保基金总额预 算下按病种分值付费 （DIP） 为 主 、 按人头 、 按床 日 付费为辅的
多元复合式付费制度 ； 建立与定点医药机构谈判协商机制 ， 合理 确定基金预算金额和支付标准 ； 完善定点医药机构监管考核结果 运用 ， 促使定点医药机构合理规范使用医保基金 。
第三十三条 医疗保障部门应当建立健全业务 、财务 、安全和风险管理制度，定期向社会公开职工 基本医保基金的收入 、 支出 、 结余等情况 。
第三十四条 推进职工 基本医保公共管理服务现代化治理 ，积极引入社会力量参与经办服务 ， 探索建立共建共治共享的医保治理格局 。
第七章 职工大额医疗费用补助
第三十五条 按照统一待遇 、 规范管理 、 委托经办 、 降本增 效的原则 ， 将职工大额医疗费用补助 、 职 工大病保险整合为 “职 工大额 医疗费用补助 ”。职 工 基本医保参保人员同步参加职工大 额医疗费用补助制度 。
第三十六条 职 工大额 医疗费用补助缴费标准为每人每年 144元 。 退休人员按照每人每月 6 元标准从职工 个人账户余额中 扣减 ， 统筹基金按照每人每年 72 元标准进行补助 。 在职职工 按 照每人每月 12 元标准从职工 个人账户余额中扣减 。 未建立个人 账户的 ， 由个人 自 行缴纳 。
第三十七条 职 工大额医疗费用补助资金主要用于补助职工 住院 （包括与住院合并计算的门诊慢特病） 超出职工 基本医保支
付限额以上的符合医保规定的费用 ， 经职工医保按规定报销后年 度个人累计负担超出一定数额的部分 ， 以及其他符合医保规定的 费用 。
一个 自 然年度内 ， 对超出职工 基本医保住院 （包括与住院合 并计算的 门诊慢特病） 支付限额以上的符合医保规定的医疗费 用 ， 支付比例为 90% ， 年度最高支付限额为 40 万元 ； 发生符合 规定的住院 （包括与住院合并计算的门诊慢特病） 费用 ， 经职工 医保按规定报销后个人政策范围 内 负 担超过 1. 8 万元 以上的部 分 ， 按照分段报销比例支付 ， 起付标准 以上至 10 万元报销比例 为 60% 、 10 万元 （含） 到 20 万元报销比例为 65% ， 20 万元 （含） 到 30 万元报销比例为 70% ， 30 万元 （含） 以 上 比例为 75% ， 年度最高支付限额为 40 万元 ； 超过职工 普通门诊统筹最 高支付限额以上部分 ， 职 工大额医疗费用补助按照职工 普通门诊 统筹报销比例给予支付 ， 年度补助限额为 1000元 。
第八章 附 则
第三十八条 享受离休人员医疗待遇的人员按现行医疗保
障办法执行 。
第三十九条 职 工 基本医保 、 大额医疗费用补助缴费标准 、
待遇标准调整以及其他补充医疗保险政策 ， 由市医疗保障部门
会 同市财政等部门提出具体方案 ， 经市政府同意后执行 。
第四十条 本办法具体的实施细则由市医疗保障部门会同
有关部门制定 。
第四十一条 本办法 自 2025年 1 月 1 日 起施行 。 之前有关 文件规定与本办法规定不一致的 ， 以本办法规定为准 。 执行期间 上级有新规定的 ， 从其规定 。
