淄博市城乡居民基本医疗保险办法
第一章 总 则
第一条 为推进城乡统筹 ， 健全医疗保障体系 ， 提高城乡 居 民基本医疗保障水平 ， 根据国家 、 省有关规定 ， 结合我市实际 ， 制定本办法 。
第二条 本市行政区域内 ， 职 工 基本医疗保险制度覆盖范围 外的城乡居民参加基本医疗保险 ， 适用本办法 。
第三条 城乡居民基本医疗保险制度遵循以下基本原则：
（一） 筹资标准和保障水平与经济发展水平及各方承受能力 相适应 ， 重点保障城乡 居 民 的大病医疗需求 ， 适 当保障门诊需 求 ， 逐步提高筹资标准和保障水平；
（二） 个人缴费与政府补助相结合 、 权利与 义务相对应 、 待 遇与缴费相挂钩；
（三） 按照 以 收定支 、 收支平衡 、 略有结余的原则筹集基金 和支付待遇 。
第四条 医疗保障部 门 主管城乡 居民基本医疗保险工 作 。 医 疗保障经办机构负责城乡居民基本医疗保险的经办工 作 。
各区县政府 （含高新 区 、 经济开发 区 、 文昌湖省级旅游度假
区管委会 ， 下 同 ） 负责城乡居民参保组织工作 。 镇人民政府 、 街 道办事处 、 村 （居） 便民服务站按照本办法规定 ， 负责城乡居民 基本医疗保险的申报登记 、 材料审核 、 信息录入 、 收缴服务 、 帮 办代办等工 作 。
税务部 门 负 责城乡 居民基本医疗保险征缴工 作 。 财政部 门 、 审计机关负责城乡居民基本医疗保险基金监管工 作 。 卫生健康部 门负责城乡居民就医医疗机构管理服务工 作 。 公安部门负责提供 参保人员户籍信息 。 发改 、 教育 、 民政 、 市场监管 、 乡 村振兴 、 残联 、 退役军人等部门按照各 自 职责 ， 做好城乡居民基本医疗保 险相关工 作 。
第二章 基金管理
第五条 城 乡 居民基本医疗保险实行市级统筹 ， 市及区县政 府应明确职责 ， 实行 目标责任制和工 作考核奖惩制 。 医疗保障经 办机构开展城乡居民基本医疗保险所需 日 常 工 作经费由市财政予 以保障 ， 区县财政可按服务人 口 每人每年不低于 1 元的标准安排 预算资金予以支持 。
城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统 一 管理 ， 按照国家 、 省和市有关规定实施监督 。
第六条 城乡居民基本医疗保险基金的来源：
（一） 个人缴纳的基本医疗保险费；
（二） 各级财政补助资金；
（三） 基金的利息收入；
（四） 社会捐助资金；
（五） 其他公共资金；
（六） 其他收入 。
城乡居民基本医疗保险基金依法免征税费 。
第七条 财政 、 医疗保障部门按规定编制城乡 居民基本医疗 保险基金预决算 。
第三章 基金筹集
第八条 参加城乡 居民基本医疗保险的人员应按照本办法规 定缴纳基本医疗保险费 。 政府按规定给予财政补助 。
第九条 城乡居民个人缴费标准为：
（一） 成年居民每人每年 440元；
（二） 学生和儿童每人每年 340元 。
根据国家 、 省 医保政策要求以及我市城乡居民基本医疗保险 基金运行情况 ， 城 乡 居民基本医疗保险个人缴费标准需要调整 时 ， 按照本办法第三十三条规定办理 。
第十条 特 困 人员个人缴费部分由医疗救助资金全额代缴 ； 低保对象医疗救助资金按照个人缴费部分的 80%给予补助 ， 防止 返贫监测帮扶对象和返贫致贫人 口 ， 按照个人缴费部分的 30%给
予补助 ， 医疗救助资金与个人缴费标准之间的差额部分由政府兜 底解决 。 低保边缘家庭对象医疗救助资金按照个人缴费部分的 30%给予补助 。
孤儿 、 事实无人抚养儿童 、 重点困境儿童 、 重度残疾人个人 缴费部分由政府全额代缴 。
抚恤定补优抚对象个人缴费部分按照淄博市抚恤定补优抚对 象医疗保障有关规定执行 。
第十一条 鼓励有条件的区县政府或用人单位 、 镇 （街道）、 村 （居） 集体经济组织等单位和个人对特殊人群或其他城乡居民 个人缴费部分给予全部或部分代缴 。
第十二条 高等院校学生及市属以上中专和技校学生财政补 助资金由市及以上财政按规定承担 ； 其他城乡居民的财政补助资 金由区县财政承担 ， 市及以上财政按规定比例给予补助 。 政府代 缴个人缴费所需资金 ， 按参保人员管理级次由同级财政负担 。
第十三条 城 乡 居民基本医疗保险办理参保登记由下列单位 负责办理：
（一） 成年和未入学 （园） 的城乡 居 民 以家庭为单位 ， 由其 户籍所在地或者居住地镇人民政府 、 街道办事处 、 村 （居） 便民 服务站负责办理；
（二） 区县属中专和技校学生 、 中小学阶段学生和入园儿童 由教育 、 人社部门负责办理；
（三） 高等院校学生 、 市属以上中专和技校学生由所属院校
负责办理 。
第十四条 建立城乡 居民基本医疗保险参保登记制度 。 设立 集中参保登记缴费期 ， 每年参保登记缴费期为上年的 9 月 1 日 至 12月 31 日 。
第十五条 城 乡 居民在集中缴费期按时缴纳保险费的 ， 自 次 年 1 月 1 日 起享受居民基本医疗保险待遇 ； 次年 1 月 1 日 后缴费 的 ， 城乡居民缴纳个人缴费部分后 ， 设置 3 个月的待遇享受等待 期 。 低保对象 、特困人员等低收入人 口 和返贫致贫人 口 参加城乡 居民基本医疗保险 ， 不设置待遇享受等待期 。
第十六条 新生儿 自 出 生之 日 起 6 个月内 办理基本医疗保险 参保手续并缴纳 出 生所在年度个人缴费部分的 ， 自 出 生之 日 起享 受基本医疗保险待遇 ； 超过 6 个月的 ， 自 缴费的次月起享受基本 医疗保险待遇 ； 超过 12个月的 ， 缴纳个人缴费部分后 ， 设置 3 个月的待遇享受等待期 。
第四章 基本医疗保险待遇
第十七条 城乡居民基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇 （含居民生育住院）、 门诊医疗待遇 。 在一个年度内 ， 基本医疗保 险统筹基金最高支付限额为 20万元 。
第十八条 住院医疗待遇
城 乡 居民在本年度首次住院的 ， 医疗费用起付标准分别为：
一级医院 100元 、 二 级医院 300元 、 三级医院 700元 。 学生和儿童住院医疗费用起付标准统一为 100元 。
在一个年度内第 二 次住院的 ， 起付标准减半 ， 第三次及以后 住院的 ， 取消起付线 。 低保对象 、 农村特困供养人员在指定优惠 就 医 医院住院的 ， 医疗费用取消起付线 。
起付标准以上至最高支付限额之间符合政策规定的住院医疗 费用 ， 实行基本药物制度的一级医院 （社区卫生服务中心 、 镇卫 生院） 报销比例为 85% ， 其他一级医院报销比例为 75% ， 二 级 医院报销比例为 70% ， 三级医院报销比例为 60%。
第十九条 门诊慢特病医疗待遇
经确认患有规定慢特病所发生的 门诊医疗费用 ， 城乡居民基 本医疗保险基金给予适当补助 。 在一个 自 然年度内 ， 门诊慢特病 医疗费用起付标准为 500元 ， 与住院起付标准分别计算 ， 起付标 准以上至最高支付限额之间符合政策规定的门诊慢特病医疗费用 最高补助比例不低于 60%。
第二十条 普通门诊统筹医疗待遇
在一个年度内 ， 门诊医疗费用起付标准为 50元 ， 参保人本 年度内 门诊统筹基金最高支付限额为 1000元 ， 起付标准 以上至 最高支付限额之间符合政策规定的普通门诊统筹医疗费用报销比 例为 50%。
第二十一条 急诊医疗待遇
患者急诊经抢救无效死亡的 ， 或急诊治疗后转入住院治疗 ，
急诊医疗费用并入住院费用 ， 统一执行住院报销政策 。 急诊未转 入住院治疗的 ， 发生的合规医疗费用 ， 一级医疗机构起付标准为 50元 ， 二 级医疗机构为 300 元 ， 三级医疗机构为 500元 ， 按 55%的报销比例从统筹基金支付 ， 年度内最高支付限额与住院 （含 门 诊慢特病 、 普通 门 诊统筹） 统筹基金最高支付限额合并 计算 。
第二十二条 学生和儿童因意外伤害发生的符合政策规定支 付的门诊医疗费用 ， 按照门诊统筹规定支付 ， 最高支付限额为 5000元 。
第五章 医疗服务管理
第二十三条 逐步建立基层首诊 、 双 向转诊 、 急慢分治 、 上 下联动的分级诊疗制度 。 城乡居民基本医疗保险医疗服务管理比 照职工 基本医疗保险医疗服务管理有关规定执行 。
第二十四条 城 乡 居民基本医疗保险实行定点医疗管理 。 执 行职工 基本医疗保险药 品 目 录 、诊疗项 目 、 医疗服务设施标准 。
第二十五条 定点医疗机构应建立健全医疗保险内部管理制 度 ， 提供合理 、 必要的医疗服务 ， 尊重参保人员的知情权 ， 履行 相关告知义务 。
第二十六条 医疗保障经办机构与定点医疗机构签订服务协 议 ， 实行协议管理 ， 及时按规定与定点医疗机构结算医疗费用 。
第二十七条 参保人住院就医按照基层首诊 、 遵循签约 、 逐 级上转原则 ， 选择本市住院定点医疗机构 ， 门诊就医应选择签约 医疗机构 。 就 医 时 ， 应 出 示社会保障卡 （医保电子凭证）， 凭卡 （医保电子凭证） 就 医 、联网结算 。
第二十八条 定点医疗机构未履行联网结算手续等告知义务 或在使用和提供 自 费药 品 、 医用材料 、 诊疗项 目 时 ， 未征得患方 同意的费用由定点医疗机构承担 。
第二十九条 参保人市外就 医 的 ， 应办理相关就医手续 。 异 地长期居住人员享受本市就 医 同级别医院的医保报销比例 ， 临 时 外出就医人员首先负担符合政策规定医疗费用 10%后 ， 享受本市 就 医 同级别医院的医保报销比例 。
第三十条 门诊慢特病实行签约医疗服务 、 限额管理 ； 普通 门诊统筹实行签约医疗服务 、基层医疗机构首诊 、双向转诊制度 。
第三十一条 推进医保支付方式改革 ， 建立完善医保基金总 额预算下住院按病种分值付费 （DIP） 为 主 、 门诊慢特病和门诊 统筹按人头付费为主的多元付费制度 。
第三十二条 参保人 、定点医药机构 、 医疗保障部门工作人员 违反本办法规定的 ， 依据有关法律法规政策规定承担相应的责任 。
第六章 附 则
第三十三条 城 乡 居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标
准 、待遇标准需调整时 ， 由市医疗保障部门会同市财政部门提出 具体方案 ， 经市人民政府同意后执行 。
第三十四条 本办法由市医疗保障部 门 负 责解释 ， 并会同有 关部门制定具体的实施细则 。
第三十五条 本办法 自 2023年 1 月 1 日 起施行 ， 有效期 至 2027年 12月 31 日 。
